LESIÓN NERVIOSA

Los nervios son las estructuras responsables de la conducción de los impulsos nerviosos a través del cuerpo desde el sistema nervioso central hacia la periferia.
Controlan la fuerza , sensibilidad y regulación autonómica de la zona del cuerpo correspondiente.
Cuando un nervio se interrumpe las zonas correspondientes pierden lo anteriormente nombrado.
Para que un nervio quede interrumpido su estructura interna ha de ser dañada.
A veces el daño se produce por un corte directo de la estructura nerviosa o por aplastamiento.
Si el daño en el nervio produce una separación importante entre ambas partes , se realiza una cirugía perineural o epineural para unirlos y si esta no se puede hacer por que aumentaría muchísimo la tensión del nervio reparado , se puede realizar un autoinjerto de otra zona , y así unirlo.
Cuanto mas cerca del soma sea la lesión y cuanto mas joven es el paciente existe mayor probabilidad de muerte neuronal postaxotomia (daño irreversible ).

El proceso que rodea a la lesión y regeneración de un nervio se explica de la siguiente manera:

El nervio se daña en un punto.

Desde ese punto comienza la Degeneración Walleriana :

• Degradación de axones y vainas de mielina desde ese punto hacia distal y un poco también hacia proximal.
• Es una fase de fagocitosis y destrucción de estructuras no conectadas en donde macrofagos y células de Schwann son los encargados de llevarla a cabo. 
• Esta fase es fundamental y es la primera fase de la regeneración axonal.
• Esto dura desde horas hasta casi dos semanas

Lo siguiente en producirse es la Reacción Neuronal :

• Conjunto de cambios bioquímicos , morfológicos y fisiológicos necesarios para la regeneración , mediada por la expresión de factores génicos en el soma neuronal.

Un detalle curioso , es el aislamiento sináptico que sufre a nivel central la neurona lesionada , proceso que el sistema nervioso central realiza para evitar interferencias con los circuitos neuronales activos y sanos.
De ahí que las lesiones nerviosas puedan conllevar cambios en la organización de conexiones a nivel central.

Si las neuronas sobreviven , comienza la Regeneración Axonal :

• Dependiendo si existe alguna estructura que sirva de guía para el crecimiento axonal , la regeneración se puede producir de diversas maneras :

1.  Si existen tubos endoneurales en la periferia , la regeneración tiene mas probabilidades de llegar hasta los tejidos diana de una manera mas correcta
2. La ausencia de esta guía puede desembocar en un crecimiento aberrante y formar neuromas

La velocidad de crecimiento al principio es muy lenta y su mayor tasa es de 2-3 mm al día ( a mayor juventud mayor rapidez )

Es el entorno local de la lesión el que va a determinar en su mayor parte su crecimiento.

• Estas condiciones tróficas (facilitan la supervivencia y activación neuronal) y trópicas (actúan como guía o superficie de reconocimiento de los axones regenerados) van a ser proporcionadas por las células de schwann y la matriz extracelular.

Por una parte tenemos los axones en regeneración formando conos de crecimiento y por otra parte las células de schwann que van a participar mejorando estas condiciones locales del entorno.

El nervio regenerado tiende a tener un mayor numero de axones que le original , axones de sobra que irán desapareciendo con el tiempo , de ahí que puedan aparecer sincinesias motoras y/o sensitivas , y reinervaciones a tejidos no diana.
En resumen la estructura del nervio va a ser diferente morfologicamente a la inicial.


Por último hablamos de la Reinervación :

Los órganos y tejidos denervados pueden alcanzar un recuperación funcional de varias maneras posibles :

• Reinervación por ramificación colateral sana cercana al órgano diana
• Reinervacion de tejidos diana por otras estructuras neurales
• Reinervacion de los axones lesionados y el alcance al órgano diana

En esta ultima fase , cuando el axón alcanza el órgano o tejido diana comienza a desarrollar una maduración que va a servirle para aumentar la velocidad de transmisión de la señal nerviosa ( aumento del grosor del axón y su vaina de mielina)

El éxito de la reinervación es la precisión con la que los órganos denervados vuelven a ser inervados con cierta exactitud por los axones lesionados.
Normalmente aunque se pueden obtener resultados muy buenos , los patrones de reinervación nunca son exactos a los originales.

De ahí que podamos comprender como una lesión por aplastamiento tiene mejor pronóstico que una lesión por corte (por la perdida de la guía de los tubos endoneurales)

Las fibras delgadas sensoriales y autonómicas se recuperan mejor que las fibras gruesas motoras y sensitivas (control motor - discriminación sensorial - propiocepción ).

Todos estos defectos de precisión axón-diana o no reinervacion , pueden ser compensados parcialmente por la plasticidad a nivel central.

Clasificación de Seddon

Considerando la gravedad, estos tipos de la clasificación de Seddon son:

Neuropraxia

También llamada axonopraxia. Es la condición en la cual, como resultado de un accidente politraumatico, contusión, compresión o isquemia, se produce falla o pérdida de la conducción nerviosa debida a un corte, sin poderse demostrar daño estructural del nervio. No hay degeneración walleriana. Como única alteración microscópica podría encontrarse fragmentación de la vaina de mielina en relación a la zona traumatizada. Reversible.

Axonotmesis

Lesión de nervio del axón distal al sitio de la lesión. Elongación de las fibras. Sin embargo, la regeneración del axón es espontánea y de buena calidad, pues los tubos endoneurales intactos guían las yemaciones axoplasmáticas hacia sus propias conexiones periféricas. Se puede producir por aplastamiento, la tracción y la compresión.

Neurotmesis

Cualquier lesión del nervio (parcial o completa) con disrupción completa del axón y su vaina de mielina. El daño de los elementos de tejido conectivo consiste en una sección anatómica completa o parcial, o bien en fibrosis intraneural. Aunque, en apariencia, se mantenga la continuidad macroscópica del nervio, no se puede producir regeneración espontánea. La pérdida de la función nerviosa es completa (sensitiva o motriz) y la única posibilidad de recuperación es la intervención quirúrgica.

Gracias por su Ponencia al DR. Xavier Navarro (Universidad Autónoma de Barcelona)