ACTUALIDADES SOBRE EL TRATAMIENTO EN LESIONES NERVIOSAS
El tratamiento va a depender del tipo de lesión y de la severidad de la misma
Aplastamiento o neuroapraxia
Corte o axonotmesis
Con todo ello el tratamiento puede ser conservador o quirúrgico
Tratamiento Conservador
Este tratamiento esta indicado en lesiones por neuroapraxia y axonotmesis menos graves ,en donde la norma es una recuperación funcional correcta.
Aquí la principal premisa es conseguir un buen trofismo del área lesional ,evitar la atrofia muscular ,evitar fibrosis cicatricial del área lesionada ,mantener la movilidad articular y evitar capsulitis y demás elongaciones tenomusculares por uso o posturas incorrectas en las diferentes palancas articulatorias.
Al disminuir la reacción inflamatoria traumática que la propia lesión del nervio produce ,se evita la fibrosis cicatricial y por tanto lo posibles efectos adversos en la regeneración nerviosa.
Por ello también están indicados los AINES como tratamiento farmacológico inicial.
De cara a evitar capsultis y demás efectos adversos articulares el uso correcto de férulas fijas o móviles y la adecuada educación al paciente sobre posturas y vicios en el movimiento a evitar forman también parte del proceso de rehabilitación.
Todo aquello que nos ayude a aumentar el trofismo del área , como puede ser el masaje estaría absolutamente indicado ,si se hace uso de la movilización articular ,hay que tener cuidado y respetar bien las barreras de tensión para no producir mas daño en el tejido nervioso en recuperación ,lo cual conllevaría mayor fibrosis y rigidez.
La estimulación eléctrica siempre ha conllevado controversia en este tema.
Hay autores que lo indican para mantener el trofismo muscular por estimulación directa de la fibra muscular (ya que no tendríamos axón sano para estimular a nivel motor la musculatura afecta) con corrientes farádicas o similares y algunos otros que piensan que esta estimulación podría retrasar el proceso regenerativo.
Y como no dada la gran repercusión psicosocial que este tipo de lesiones conlleva ,es necesario que este paciente reciba ayuda psicológica si lo precisara y se encuentre con un tratamiento lo mas agradable (dentro de su situación ) posible.
El entrenamiento a nivel sistema nervioso central puede ser de gran ayuda dada la gran plasticidad cerebral , haciendo uso del trabajo en mirror box ,imagineria ,realidad virtual o discriminación sensorial.
Aunque los estudios en este campo están todavía siendo desarrollados.
Tratamiento Quirúrgico
Antes de comenzar comentar que todo el tratamiento que se realiza en la fase conservadora es el mismo que se realizaría en un proceso quirúrgico ademas de tratar los daños colaterales de la propia cirugía (cicatriz , inmovilización ...)
En el caso de las Neuroapraxias:
Cuando la compresión del nervio es suficientemente fuerte como para producir alteraciones sensitivas, motoras y distróficas ,se ha de proceder a liberar el nervio mediante técnica quirúrgica.
En fases iniciales compresivas ,la estructura interna del nervio esta intacta ,en cuyo caso seria el mejor momento ante una técnica quirúgica , cuando la compresión es mas tardía podemos encontrarnos afectación de la estructura interna (con posible fibrosis epineural y endoneural) ,en cuyo caso la técnica quirúgica sería mas agresiva y con peor pronóstico.
Cabe reseñar que en cualquier caso la técnica quirúrgica conlleva una serie de riesgos que antes habría que valorar.
Tres son las variantes quirurgicas en estos casos :
- LIBERACION : básicamente consiste en liberar al nervio de su compresión , bien sea una cicatriz , un proceso artrósico o lo mas típico un paso por un desfiladero osteofibroso. Esta técnica esta indicada en fases de no afectación de la estructura interna.
- TRANSPOSICION : en ocasiones la liberación del nervio no es suficiente, presentando un problema de longitud del tejido nervioso , a veces debido a los acodamientos que este realiza en su recorrido , en estos casos hay que cambiar el trayecto por el que el nervio discurre para obtener un camino mas corto.
- NEUROLISIS : Neurolisis interna o externa dependiendo si la técnica es dentro del epineuro o fuera.Técnica de liberación compleja que se utiliza en casos avanzados de compresión , y que conlleva el riesgo de dañar aun mas la estructura nerviosa durante la realización o producir graves trastornos vasculares y tróficos sobre el nervio (isquemia) dada la compleja estructura vascular y plexiforme de los fascículos nerviosos (Sunderland).
En el caso de daño por Axonotmesis :
Cuando no existe una guía de crecimiento para los cilindroejes lesionados del nervio , el crecimiento de estos se produciría de forma errónea y desordenada , dando lugar a que este tejido neoformado no alcanzara los tejidos sensitivos y motores diana , pudiendo formar neuromas o mal inervaciones.
Tenemos dos posibles alternativas :
- Suturas nerviosas o Neurorrafia
- Injertos nerviosos
No vamos a adentrarnos demasiado en lo que seria cada técnica quirúrgica , solo remarcar algún aspecto curioso de cada una de ellas.
Los criterios de elección de una técnica u otra los podemos entender con las indicaciones de cuando se realiza un injerto .
INJERTO NERVIOSO
- Evitar suturas a tension
- Perdidas de sustancia (2-3 cm)
- Suturas fallidas previas
- Ciertas lesiones isquemicas con fibrosis ulteriores
- Reparaciones aisladas de algun fasciculo
- Despues de una Neurolisis fallida
A día de hoy solo se hacen injertos autólogos
Básicamente consiste en coger un tramo nervioso de un nervio cutáneo :
- Sural
- Braquial cutáneo interno
- Cutáneo radial
- Interoseo posterior
Los injertos pueden ser totales o parciales (solo algún fascículo)
En las reparaciones totales , existe el incoveniente del grosor del injerto , debido a que injertos totales de mas de 5 mm de diámetro suelen dar problemas de isquemia central y fibrosis ulterior.
Ejemplo de injerto
El nervio dañado tiene por ejemplo 4 fascículos bien diferenciados y grandes (que ya se han visto previamente con una neurólisis).
El nervio dañado se pela literalmente , quitando el epineuro y dejando los 4 fasciculos de que se compone al aire en ambos extremos.
Luego nos vamos al nervio sural y cogemos un tramo único y se divide en 4 partes , cada una de ellas se unirá a un fascículo dañado .
Se sutura el perineuro del fascículo al epineuro del injerto.
Un par de puntos y adhesivo de fibrina y a esperar que se conecten sus fibras.
La gran pega la perdida sensorial del nervio injertado.
Ingeniería que debe sus excelentes resultados a los avances en microcirugía.
En el caso de las SUTURAS
Hay de cuatro tipos diferentes :
- Aproximacion epineural : la mas sencilla y la que se realiza en situaciones de urgencia sin grandes medios quirurgicos , en nervios polifasciculares , heridas ... puntos en el epineuro y acercamiento para su recuperación
- Sutura epineural : se sutura en su total extensión el epineuro de los fascículos dañados, se utiliza en secciones limpias de nervios monofasciculares.
- Sutura con alineación fascicular : suturación desde el espacio interfascicular para asegurar una guía correcta de regeración , tiene menos efectos adversos a nivel vascular que el resto de intervenciones.
- Sutura perineural o fascicular : la de mayor complejidad , se suturan fascículo por fascículo desde el perineuro , habiendo retirado previamente el epineuro.
Conferencia Santos Palazzi (Madrid 2014)
